ОМС (обязательное медицинское страхование) — что это такое, закон, что дает полис, как выглядит || Являются ли полисы омс бсо

Закон об ОМС

На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.

Дополняют действие ФЗ №326:

  • закон от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
  • закон от 16.07.99 г. №165-ФЗ «Об основах ОМС».

Взаимоотношения субъектов системы ОМС регулируются также различными иными положениями и актами регионов Российской Федерации. Каждый страховой случай рассматривается отдельно, в индивидуальном порядке.

В каждой организации имеется специальный юридически-правовой отдел, выполняющий функцию надзора в сфере соблюдения действующего на территории РФ законодательства.

Сущность и предназначение полиса ОМС

Полис обязательного медицинского страхования — это официальный документ, который предназначен для удостоверения права застрахованного лица на получение медицинского обслуживания на бесплатной основе в том объеме, который предусмотрен в базовой программе ОМС. Функции полиса, а также его гарантии определяются Законом РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ, принятым 29 ноября 2010 года.

Согласно положениям указанного выше нормативного акта, владелец полиса должен иметь его постоянно при себе, чтобы воспользоваться возможностью при возникновении страхового случая получить бесплатные медицинские услуги в необходимом объеме. Ст. 16 закона предусматривает, что за неимением страхового полиса гражданин может рассчитывать только на экстренную помощь. Воспользоваться документом застрахованный имеет право в том медицинском учреждении, к которому он прикреплен согласно своему документу.

Медицинское обслуживание по полису ОМС осуществляется для граждан абсолютно бесплатно и финансируется за счет денежных средств страховых фондов – территориальных и федерального, которые накапливают свои средства за счет регулярных взносов застрахованных лиц. За работающих такие взносы осуществляют их работодатели из фонда оплаты труда, а за безработных – государство.

Полисы нового образца, выдача которых стартовала в 2011 году, имеют бессрочный характер, т. е. будут действовать на протяжении всей жизни владельца, и при смене рабочего места не нужно будет проводить их замену. Также рассматриваемый выше закон избавил новый документ от привязки к месту прописки человека — медицинский полис стал действительным на всей территории России. Более подробную информацию о порядке оформления и видах документа можно найти в статьях:

  1. «Виды и особенности полиса ОМС»;
  2. «Порядок получения полиса ОМС»;
  3. «Порядок переоформления полиса ОМС».

Что дает полис

являются ли полисы омс бсо

Полис ОМС подтверждает наличие у гражданина права на получение бесплатной медицинской помощи.

При его наличии застрахованное лицо имеет право обратиться в следующие учреждения:

  • поликлинику к которой приписан застрахованный;
  • травматологию;
  • стоматологию;
  • онкологические отделения, диспансеры;
  • КВД;
  • стационары-участники ОМС.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить практически любую медицинскую помощь.

Данный документ на сегодняшний день является обязательным для предоставления в медицинское учреждение при обращении. Если полис ОМС по какой-то причине отсутствует, то физическое лицо может получить медицинское обслуживание на платной основе.

Какие права и гарантии обеспечивает полис своему владельцу?

Каждый застрахованный гражданин имеет право на получение только одного экземпляра документа, предъявлять который может только он сам. Попытки воспользоваться чужими личными данными относятся к категории правонарушений и караются законом. Страховой медицинский полис предусматривает такие права и гарантии для застрахованных граждан:

  • Получение бесплатного медобслуживания в территориальных границах России: во время пребывания в пределах своего постоянного места проживания — на основе региональной программы ОМС, а за его пределами — согласно федеральной программе ОМС;
  • Осуществление выбора страховой медорганизации (государственной поликлиники, частного центра и т. д.) среди тех учреждений, которые участвуют в реализации программы ОМС;
  • Прикрепление к лечебному заведению не по прописке, а по фактическому месту проживания (если они отличаются);
  • Изменение медицинского учреждения в связи с переездом (неограниченное количество раз) или же по личным предпочтениям (не более одного раза в год);
  • Выбор лечащего доктора посредством подачи заявления на имя руководства медучреждения;
  • Получение полной и точной информации об объемах, качестве медобслуживания в рамках региональной и федеральной программ ОМС;
  • Конфиденциальность и защита личных данных;
  • Компенсация ущерба медорганизацией в результате неисполнения ею своих обязанностей перед застрахованным лицом;
  • Защита личных прав в области ОМС.

Если владелец полиса ОМС столкнулся с отказом медработников от предоставления ему положенных медицинских услуг, с оказанием некачественной, неполной или несвоевременной помощи, закон РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает право на подачу жалобы на указанную клинику.

Утеря или повреждение полиса не влекут за собой полной утраты гражданином права на гарантированное законом бесплатное медицинское обслуживание. При возникновении подобных случаев человеку необходимо обратиться в страховую компанию для восстановления медицинского полиса ОМС. До этого момента ему будет выдан временный документ (на один месяц), позволяющий пользоваться медуслугами в таком же объеме.

Как он выглядит

Сегодня полис обязательного медицинского страхования имеет стандартный вид. Причем его формат не зависит от того, услугами какой страховой компании гражданин пользуется. Внешний вид зависит лишь от типа медицинского полиса.

С недавнего времени осуществляется реформа системы медицинского страхования. Именно в связи с этим был выпущен страховой полис нового образца. Он имеет вид пластиковой карты, на лицевой стороне которой присутствует индивидуальный номер карты.

Invalid Displayed Gallery

На обратной стороне имеется следующая информация:

  • подпись страхователя;
  • фотография страхователя;
  • срок действия;
  • пол и дата рождения.

На полис наносится просто копия изображения, оно не является ЭЦП. В качестве фотографии может использоваться даже картинка с не очень высоким качеством. Длительность действия документа определяется многими факторам.

Такое случается, если ранее у лица полис рассматриваемого типа попросту отсутствовал, либо осуществляется его замена. По истечении тридцатидневного срока с момента получения временный полис прекращает свое действие.

Сам он представляет собой бумагу формата А5 и содержит следующую информацию:

  • пол;
  • дата выдачи;
  • подпись страхователя;
  • наименование представителя страховой медицинской организации.

Ранее действовали полисы старого образца. Они имели формат А3 и содержали информацию, аналогичную представленной на временном полисе ОМС.

Реестр оказываемых услуг

ОМС (обязательное медицинское страхование) - что это такое, закон, что дает полис, как выглядит || Являются ли полисы омс бсо

Владелец страхового полиса ОМС имеет право получить на бесплатной основе только те медицинские услуги, которые предусмотрены содержанием региональной и федеральной программы ОМС. Доплаты могут быть затребованы от гражданина лишь в том случае, если объем медпомощи, необходимый для сохранения его жизни или поддержания здоровья превышает базовый, предусмотренный полисом. Полис ОМС включает оказание следующей помощи:

  • Экстренной, которая является скорой медицинской помощью, необходимой для устранения угрозы здоровью и жизни человека;
  • Амбулаторной, которая предоставляется в условиях поликлиник и предусматривает проведение диагностических процедур, плановой диспансеризации, терапии заболеваний в домашних условиях или на дневных стационарах. Согласно программе ОМС, амбулаторная медицинская помощь не включает бесплатного обеспечения граждан лекарственными средствами во время лечения;
  • Стационарной, которая оказывается в форме плановой и неотложной госпитализации в таких случаях, как патологии или прерывание беременности, роды, обострения хронических недугов, направления врачей поликлиник, ситуации, связанные с необходимостью интенсивной терапии.

Кроме этих видов услуг, полис ОМС гарантирует своему владельцу возможность воспользоваться медпомощью, связанной с применением современных высокоточных технологий и методик — как с целью проведения исследования для постановки диагноза, так и непосредственно для лечения (за исключением косметологической, пластической хирургии).

Документ застрахованного лица предусматривает также и то, что владелец его может стать участником профилактических, реабилитационных, оздоровительных, информационных мероприятий, которые организуются медиками в рамках просветительной работы с населением. Для льготных категорий населения он необходим и при получении бесплатных лекарств.

На бесплатной основе владельцы полиса ОМС проходят плановую вакцинацию, а также ежегодную флюорографию. Имея документ, можно раз в три года воспользоваться возможностью пройти обследования и медосмотр в рамках диспансеризации взрослого населения страны, а также находиться под диспансерным наблюдением, вызывать врача на дом, проходить иные бесплатные процедуры, предусмотренные законодательством.

На территории РФ полис ОМС может быть выдан не только жителям, имеющим российское гражданство, но и иностранным гражданам, лицам без гражданства, а также имеющим статус беженцев. Все категории населения наделяются правами на равнозначное обслуживание в лечебных учреждениях. Единственная разница между документами заключается в сроке их действия: если для российских граждан они бессрочные, то для лиц, временно находящихся на территории РФ, они считаются действительными до момента отъезда за пределы страны.

В базовый перечень обязательного медицинского страхования входят следующие виды помощи:

  • скорая медицинская;
  • профилактическая;
  • первичная медико-санитарная.

Имеется также перечень специализированных услуг, которые предоставляются полностью бесплатно или на льготной основе.

Основанием является наличие:

  • паразитические, инфекционные болезни различных типов (исключения – ВИЧ, приобретенный туберкулез и некоторые виды рака);
  • опухоли различного типа;
  • эндокринных отклонений;
  • болезни системы пищеварения, неправильный обмен веществ;
  • нарушения нервной системы;
  • болезнь органов кровеносной системы;
  • некоторые нарушения, вовлекшие иммунный механизм;
  • глазные заболевания, придаточного аппарата;
  • детских заболеваний, возникших в перинатальный период;
  • беременности;
  • хромосомных деформаций и иных подобных нарушений;
  • пороков в развитии или же врожденных аномалий;
  • травмы суставов, внутренних органов и иных подобных;
  • болезни кожи, мочеполовой системы, подкожной клетчатки, органов дыхания, системы кровообращения.

По полису обязательного медицинского страхования можно бесплатно сделать аборт, провести роды или послеродовой период.

Система ОМС предоставляет следующие виды медицинской помощи:

  • стоматологическая, онкологическая (перечень утверждён Комитетом по здравоохранению Российской Федерации);
  • осуществление профилактических флюорографических исследований в целях выявления туберкулёза на ранних стадиях;
  • профилактика различных заболеваний при помощи особых видов вакцины;
  • льготное протезирование, обеспечение лекарственными средствами;
  • стационарная, оказываемая в специальных амбулаторных отделениях.

Условия договора

Условия договора обязательного медицинского страхования утверждены Директором Федерального фонда ОМС А.М. Тарановым 03.10.03 г. №3856/30-3/и.

ОМС (обязательное медицинское страхование) - что это такое, закон, что дает полис, как выглядит || Являются ли полисы омс бсо

Рассматриваемый документ в обязательном порядке содержит пункты, позволяющие избежать возникновения различного рода конфликтов, обозначается границы ответственности.

В разделе «Предмет договора» оговариваются условия, на которых страховщик предоставляет свои услуги страхователю. В пользу страховой компании уплачивается некоторая сумма (страховая премия).

В данном разделе обозначается объект страхования – имущественный интерес клиента. То есть фактически медицинский полис ОМС защищает своего владельца, прежде всего, от финансового ущерба. Также в данном разделе обозначается понятие страхового случая.

Раздел «Страховая сумма, порядок её внесения» подробно раскрывает два этих термина. Также обозначаются величина страховой премии, лимит ответственности, порядок выплаты страховой премии и момент осуществления данной операции.

Пункт «права и обязанности сторон» оглашает обязательства, возникающие между страхователем и страховщик в случае его заключения.

Максимально подробно рассматриваются также права сторон. Возникновение серьезных нарушений хотя бы одного пункта является серьезным основанием для расторжения договора.

Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Конфиденциальной является следующая информация:

  • содержание договора, его форма;
  • состояние здоровья страхователя, все имеющиеся случаи обращения за медицинской помощью;
  • личные данные страхователя (место проживания, домашний телефон и другое).

В разделе «Изменение и расторжение договора» перечисляются ситуации, когда возможно внесение каких-либо поправок в текст документа.

Перечисляются все случаи, когда договор может быть расторгнут, и порядок осуществления данного процесса. В конце договора обозначаются реквизиты сторон: фактический и юридический адрес, номера телефонов.

Срок действия

В различных регионах несколько лет назад выпускались разные полисы обязательного страхования. Именно поэтому срок их действия существенно различается. В 2011 году был начат постепенный переход на единый полис обязательного медицинского страхования.

Если же физическое лицо пользуется старым полисом (на сегодняшний день это вполне допустимо), то узнать срок окончания его действия можно непосредственно на нем самом.

Чаще всего эта информация присутствует в задней части документа. Ранее договора по полисам ОМС заключались чаще всего на 12 месяцев.

После чего необходимо было осуществлять их продление. Окончание срока действия полиса является основанием для его замены.

Заключение

Полис ОМС выдается застрахованному лицу после заключения договора со страховой медицинской организацией. Этот документ является доказательством права на получение бесплатной медицинской помощи в рамках действующей программы госгарантий. Гарантии, предоставленные государством для владельцев полисов, позволяют охватить квалифицированной помощью и наиболее уязвимые категории населения, для которых в иных условиях она была бы недоступной.

Необходимые документы для оформления

2) для граждан РФ в возрасте четырнадцати лет и старше:

  • документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта);

  • СНИЛС (при наличии).

3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»: удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению.

4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ:

  • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

  • вид на жительство;

  • СНИЛС (при наличии).

5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в РФ:

  • документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

  • вид на жительство;

  • СНИЛС (при наличии).

Нужно ли получать бумажный полис ОСАГО при оформлении электронного ...

6) для иностранных граждан, временно проживающих в РФ:

  • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

  • СНИЛС (при наличии).

7) для лиц без гражданства, временно проживающих в РФ:

  • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

  • либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;

  • СНИЛС (при наличии);

10) для лиц без определенного места жительства и занятий (в том числе детей) при отсутствии документов, удостоверяющих личность, учреждениями социальной помощи представляется ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица, содержащее:

  • сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания);

  • сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать);

  • наименование территориального фонда;

11) для лиц, не идентифицированных в период лечения, медицинской организацией представляется ходатайство об идентификации застрахованного лица, содержащее:

  • предполагаемые сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания);

  • cведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать);

  • наименование территориального фонда.

Когда надо заменить (переоформить) полис

Законом определены следующие обстоятельства, при наличии которых необходимо заменить полис:

  • изменение фамилии (например, если Вы вышли замуж и поменяли фамилию)

  • изменение имени, отчества,

  • изменение места жительства.

В последнем случае речь идет о переезде на постоянное или временное место жительства (при условии наличия временной регистрации) в другой субъект РФ (область, республика, край).

Также необходимо переоформить полис при:

  • изменении даты рождения, места рождения

  • установлении неточности или ошибочных сведений, содержащихся в Вашем полисе ОМС.

Эндопротезирование - советы 27 365 адвокатов и юристов

При наличии указанных обстоятельств гражданину необходимо в течение 30 дней уведомить свою страховую компанию об изменении.

Как получить полис на ребенка

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой компанией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

После дня государственной регистрации рождения ребенка (после получения свидетельства о рождении) и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой компанией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Страховой компанией ребенка может быть любая страховая компания, работающая на территории региона.

Для получения полиса ОМС на ребенка необходимо:

  • заполнить в страховой компании заявление;

  • предъявить свидетельство о рождении ребенка, его СНИЛС (при наличии);

  • предъявить Ваш паспорт.

Перечень документов, необходимых для оформления полиса ОМС, различается в зависимости от возраста, а также юридического статуса обращающегося в страховую компанию лица.

Детям старше 14 лет (гражданам РФ) для получения полиса необходимо предоставить в СК следующие документы:

  • удостоверение личности (свидетельство о рождении или иной документ);
  • СНИЛС (если имеется).

Если бумаги для оформления полиса соответствующего образца предоставляются родителем, опекуном, то требуется паспорт, либо иной документ, удостоверяющий личность.

Если оформление полиса осуществляется родственниками, то им в обязательном порядке требуется предъявить:

  • удостоверение личности;
  • документ, позволяющий осуществлять регистрацию в качестве застрахованного лица (доверенность).

Гражданам Российской Федерации, не достигшим 18 лет, но преодолевшим возрастной порог в 14 лет:

  • временное удостоверение личности или паспорт;
  • СНИЛС (если уже имеется);
  • удостоверение личности представителя страхуемого лица;
  • доверенность, позволяющая осуществлять регистрацию (если представитель – бабушка или дедушка);
  • удостоверение личности представителя.

Лицам, достигшим 18-тилетнего возраста:

  • документ, удостоверяющий личность либо паспорт;
  • СНИЛС.

Беженцам, могущих на законных основаниях стать участниками системы медицинского страхования (закон «О беженцах») требуется предоставить:

  • ходатайство;
  • удостоверение соответствующего образца;
  • апелляционная жалоба на решение суда о лишении статуса беженца в ФМС;
  • документ, подтверждающий получение убежища временного характера.

Для физических лиц, постоянного гражданства не имеющих, но обладающих недвижимостью, видом на жительство:

  • паспорт иностранного гражданина;
  • СНИЛС (если имеется);
  • вид на жительство.

Физическим лицам, гражданство у которых отсутствует (беженцы или иное) требуются следующие документы для участия в ОМС:

  • удостоверение личности и документ, являющийся подтверждением отсутствия гражданства;
  • СНИЛС (если имеется);
  • вид на жительство.

При отсутствии какого-либо документа получение страхового полиса становится попросту невозможным.

Взносы на страховку

Страховые взносы на ОМС – платежи, перечисляемые в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

На сегодняшний день плательщиками страховых взносов ОМС, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» являются:

  • организации;
  • индивидуальные предприниматели;
  • физические лица, не являющиеся индивидуальными предпринимателями (ведущие частную практику).

Сама сумма страховых взносов вычисляется и после уплачивается в зависимости типа организации, используемой системы налогообложения, а также иных факторов.

Взнос в федеральный фонд ОМС составляет 5.1 % от общего фонда заработной платы, который выплачивается работникам.

Длительность расчетного периода по взносам рассматриваемого типа – один календарный год. Отчетными периодами являются:

  • квартал;
  • полугодие;
  • девять месяцев;
  • двенадцать месяцев.

Лечение зубов по полису

На сегодняшний день в перечень услуг, предоставляемых по полису ОМС, входит лечение зубов.

Бесплатно при его наличии осуществляется:

  • проведение первичного осмотра и консультация (в том числе и для больных, не способных к самостоятельному перемещению);
  • составление профилактической карты заболеваний;
  • лечение:
    • кариозных образований;
    •  пульпита;
    • периодонтита;
    • пародонтических заболеваний;
    • заболеваний полости рта, слизистой оболочки;
  • лечение травм путем хирургического вмешательства, извлечение инородных тел из каналов зубов;
  • удаление зубов и злокачественных образований;
  • операции на мягких тканях ротовой полости;
  • вправление вывихов различного типа.

Для детей, не достигших возраста 14 лет, во многих поликлиниках предоставляется лечение:

  • некариозных поражений твердых тканей зуба;
  • деминерализация;
  • ортодонтия с применением специальной съемной аппаратуры.

Какие бывают виды

На сегодняшний день существует три разновидности полиса ОМС:

  • лист бумаги формата А5, на котором расположен особый штрих-код;
  • пластиковая карточка, представляющая собой шипованный электронный носитель;
  • электронное приложение с номером, нанесенным на УЭК (универсальную электронную карту).

Ранее, до 2011 года, выпускались полисы ОМС разного формата. На сегодняшний день данная сфера страхования более упорядочена.

В законодательство были внесены поправки, позволяющие любому гражданину выбрать формат полиса самостоятельно.

Стандартный полис формата А5 можно получить в любом пункте выдачи. Для получения универсальной электронной карты или же пластиковой карты необходимо посетить специализированный пункт выдачи.

Действующее на территории Российской Федерации законодательство позволяет всем гражданам получать медицинскую помощь в полном объеме бесплатно. Лишь в отдельных случаях необходимо будет осуществлять оплату, но касается это только очень редких случаев.

Чаще всего при посещении поликлиники необходимо просто предоставить в регистратуру полис ОМС – этого будет достаточно.

Оставьте комментарий

Adblock
detector